一期前路松解后路椎弓根钉固定融合治疗难复性寰枢椎脱位-骨大夫网仙武大宗师
一期前路松解后路椎弓根钉固定融合治疗难复性寰枢椎脱位
童杰，刘社庭，刘晓岚，房佐忠，谭震，胡文军，兰图
（湖南省郴州市第一人民医院脊柱外科，423000）
【摘要】目的 探讨经口咽入路前路松解一期后路寰枢椎椎弓根钉内固定植骨融
合治疗难复性寰枢椎前脱位的临床疗效。 方法 2005 年 1 月~2010 年 2 月，采用经口咽入路前路松解，一期后路寰枢椎椎弓根钉内固定植骨融合治疗难复性寰枢椎脱位合并高位颈脊髓压迫共 21 例。男 15 例，女 6 例；年龄 26~70 岁，平均 51岁。病程 6~30 年。陈旧性齿状突骨折 13 例，寰椎横韧带断裂 5 例，游离齿突小骨 3 例。所有患者均有不同程度的脊髓压迫症状。术前 JOA 评分 7~12 分，平均9.1 分。影像学检查均证实寰枢椎脱位，术前平均颈髓角 122.3°东壁岛，寰枢椎处最小椎管矢状径平均 11.5mm。 结果 所有患者均获随访，随访时间 12~60 个月，平均 26 个月。术中无血管、神经损伤。术后 6~12 个月，所有患者均获得骨性融合，无内固定失败及复位丢失。术后神经功能明显改善，JOA 评分 11~16 分，平均 14.5分。术后平均颈髓角 155.8°，最小椎管矢状径平均 18.4mm。 结论 经口咽入路前路松解一期后路寰枢椎椎弓根钉内固定植骨融合术安全，疗效可靠，是治疗难复性寰枢椎脱位较好的方法。
【关键词】上颈椎； 寰枢椎脱位； 椎弓根螺钉； 内固定
难复性寰枢椎脱位是指经大质量颅骨牵引，甚至在全身麻醉下也无法复位的寰枢关节脱位，常合并高位颈脊髓压迫，临床治疗难度较大、风险高。以往的治疗方法包括单纯前路松解或减压内固定、单纯后路复位寰枢或枕颈内固定、前路松解后路内固定等多种术式，另有多种内植物用于该病的治疗，但疗效不一。随着颅椎外科的发展，寰枢椎椎弓根钉技术已应用于临床。我院自 2005 年 1 月~2010年 2 月共收治难复性寰枢椎脱位 21 例，采用一期前路松解后路寰枢椎椎弓根钉固定融合治疗，取得较好临床疗效。报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组共 21 例，男 15 例，女 6 例；年龄 26~70 岁，平均 51 岁。病程 6~30 年。致伤原因：交通伤 10 例，重物砸伤颈后部 7 例，摔伤 2 例，不明原因 2 例。其中陈旧性齿状突骨折 13 例张嘉泽，寰椎横韧带断裂 5 例，游离齿突小骨 3 例。所有患者均有不同程度的脊髓压迫症状，表现为四肢麻木、乏力，颈部疼痛感，腱反射亢进，肌张力增高和病理征阳性，5 例患者出现大小便功能障碍。采用 JOA 评分（17 分法）进行脊髓功能评价，术前评分 7~12 分，平均 9.1 分。所有患者均行X 线、CT 三维重建及 MRI 检查，均为寰枢椎前脱位，脊髓腹侧受压为主，受压节段脊髓信号均有改变。测量术前颈髓角[1] ，平均122.3°；测量寰枢椎处最小椎管矢状径，平均 11.5mm。本组病例的纳入和排除标准是：术前患者在气管插管全身麻醉后使用 8～10kg 颅骨牵引 10min，政治局常委简介C 型臂 X 线机透视下观察寰枢椎，如能大部分复位，则属于可复性，颅骨牵引下翻身改为俯卧位，采用后路寰枢椎椎弓根螺钉复位固定，排除在本组病例之外；如果麻醉下牵引仍然不能复位, 则证实为难复性，需进行前后路联合手术，纳入本组研究。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备：①常规术前检查，评估重要脏器功能，估计能耐受手术；②请
口腔科、耳鼻喉科会诊检查口鼻腔、咽喉部，如合并口腔、鼻咽部感染病灶，经治疗待感染完全控制后手术；③术前 3d 使用漱口水漱口，每日 3 次，使用庆大霉素和糜蛋白酶雾化吸入，每日 2 次；④术前 1d 备头皮，手术当日留置胃管。
1.2.2 经口腔前路松解复位术
患者在气管插管麻醉下行颅骨牵引不能复位证实为难复性脱位。取仰卧位，先行气管切开，拔除经口咽的气管导管后在气管切开处插管。将软腭及悬雍垂固定在细导尿管上，向鼻腔内翻转悬吊，鼻腔内填塞棉球防止分泌物流入咽部术野，用口咽撑开器撑开口腔，充分暴露咽后壁。用络合碘棉球消毒口咽腔。做咽后壁正中切口，暴露寰椎前弓和枢椎体前缘，将前纵韧带沿寰椎前弓下缘横断，再将颈长肌、头长肌切断，用刮匙伸入寰椎前弓后方、齿状突骨折断端、双侧侧块关节内，刮除瘢痕粘连组织、纤维组织、软骨，沿寰椎前弓上缘切断翼状韧带和齿突尖韧带，将齿突尖向下方撬拨，将寰枢关节充分松解。术中行 C 型臂 X 线机透视可见寰枢椎已大部分复位。反复冲洗伤口，用可吸收线全层缝合咽后壁。
1.2.3 后路寰枢椎弓根螺钉内固定融合术
持续颅骨牵引下轴向翻身改为俯卧位，头部放置于马蹄形固定架上。后正中切开，暴露寰椎后弓、枢椎棘突、椎板及下关节突。取经枢椎下关节突中点的垂线与寰椎后弓上缘交点的正下方 3.0mm 处为进钉点，用尖锥或磨钻穿破皮质后，C 型臂 X 线机监视下用尖锥开路，置钉方向在侧位透视时指向寰椎前结节，内倾角为 10°。沿枢椎椎板探查枢椎椎弓根的内壁和上壁，取枢椎椎板上缘下 5.0mm与椎管内缘外 7.0mm 的交点处作为进钉点，用尖锥沿枢椎椎弓根的内壁和上壁皮质下缓慢旋转推进，在 C 型臂 X 线机透视下调整置钉方向和深度。用探针探查钉道骨质结构完整后，拧入直径 3.5mm 相应长度的螺钉，长度为 24～30mm。选择合适长度的钛棒，预弯后连接固定。C 型臂 X 线机透视螺钉位置和寰枢椎复位情况，如复位仍欠佳，可将钛棒预弯曲度加大，或者通过升高马蹄形头架，进一步复位寰椎后，锁紧钛棒固定。用磨钻将寰椎后弓与枢椎椎板皮质打磨粗糙，取髂骨咬成松质骨颗粒约 20g 植骨。冲洗伤口，留置引流管，逐层关闭切口。
1.2.3 术后处理：①术后即刻拆除颅骨牵引，气管切开处更换金属导管，于堵管
48h 后拔除；②引流管于术后 48h 后拔除，拔管后无需外固定保护，可下床活动；③超声雾化吸入 2 次/ d，连续 7d；④胃管鼻饲流食 7d；⑤使用抗生素和脱水剂3d。
1.3 临床观测指标：①JOA 评分：按照 17 分法进行术前术后脊髓功能评价，计算术后改善率=（术后总分—术前总分）/（17—术前总分）×100%；②颈髓角：在磁共振成像正中矢状面上，测量上颈髓腹侧与延髓腹侧两直线间的夹角[1] ；③最小椎管矢状径：在 CT 矢状面重建上测量寰枢椎处椎管的最小矢状径；④观察术后植骨融合情况。
1.4 统计学分析 使用 SPSS 13.0 软件进行统计分析，术前术后采用配对 t 检验，P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均获得随访，随访时间 12~60 个月，平均 26 个月。17 例获得解剖复位，4 例基本复位。术中无血管、神经损伤。末次随访 JOA 评分 11~16 分，平均 14.5 分，平均术后改善率为 79.7% ；末次随访平均颈髓角 155.8°，椎管容积明显增大，寰枢椎处最小椎管矢状径平均 18.4mm。与术前比较，差异有统计学意义（ P <0.05），与术后 12 个月比较，差异无统计学意义（ P >0.05），见表 1。所有患者在术后 6~12 个月均获得牢固骨性融合，无内固定失败及复位丢失（图 1）。
3 讨论
3.1 以往寰枢椎的固定融合术式众多，均存在一定不足之处。早期代表的是Gallie、Brooks 手术，采用钢丝捆扎植骨块的方法进行寰枢椎融合，短期疗效尚可，但由于钢丝固定抗平移和旋转的能力较差[2] ，存在复位丢失率高、植骨不融合、假关节形成、术后仍需外固定辅助等缺点，椎板下穿钢丝操作风险较大，容易造成脊髓损伤。1987 年高益槐，Magerl 使用经颈 1、2 关节螺钉治疗寰枢椎不稳，术后颈椎的稳定性、植骨融合率得到很大的提高，并发症亦明显降低，该术式曾一度被认为是寰枢椎融合的“金标准”。但 Magerl 螺钉在植入时要求寰枢椎解剖复位，且因进钉角度要求，需采用较长切口或者通过皮下隧道置钉，且有损伤椎动脉、颈脊髓的风险，在寰枢椎存在脱位或椎动脉存在解剖异常时，Magerl 螺钉的使用受到限制[3] 。尹庆水等 [4] 采用自主研发的 TRAP 系统行前路松解复位内固定术，取得较好的复位效果，但 TRAP1 型钛板松动率较高，TRAP2 型钛板枢椎螺钉采用双皮质固定，有脊髓损伤的风险，在口咽部安置的内固定系统也可能增加感染的概率[5] 。寰椎侧块螺钉技术最早由 Goel 提出，其进钉点在寰椎后弓下方，置钉时需要分离 C2 神经根和 C1、2 静脉丛，容易造成神经损伤和难以控制的大出血，手术风险较大[5,6] 。Resnick 于 2002 年率先提出寰椎椎弓根螺钉的概念 [7] ，其后逐渐应用于临床。
3.2 本术式的优势：①前路松解的作用：寰枢关节之所以难以复位，是因为长期
处于脱位状态，局部不稳定造成瘢痕组织增生挛缩、骨痂形成阻碍复位。前路经口咽松解，可以将前纵韧带、颈长肌、头长肌离断，清除寰齿间隙、齿状突骨折断端、侧块关节内的瘢痕粘连组织、骨痂等，通过向下撬拨齿突或枢椎椎体，将寰枢关节充分松解复位。王超等[8] 认为经前路彻底松解后，寰枢关节能够获得较好的复位，可避免行齿突切骨术，降低了脊髓、硬脊膜损伤、脑脊液漏、感染等手术风险。②寰枢椎椎弓根钉内固定的可行性及作用：已有大量的解剖学测量证实，正常寰椎椎弓根宽度及高度足以容纳 1 枚直径 3.5mm 的螺钉
[9,12] 。生物力学研究表明，寰枢椎椎弓根钉棒系统具有与 Magerl 螺钉相当的力学强度[10] ，能够提供足够的术后即刻稳定性，术后不再需要外固定保护；寰椎椎弓根钉的植入不需要分离推开 C2 神经根和 C1、2 静脉丛，造成神经损伤及大出血的机会大大减少；寰枢椎短节段的固定，可保留寰枕关节及下颈椎的活动。③一期手术的优势：一期行前后路手术可一次同时完成减压、复位、植骨和内固定，术后不再需要牵引和外固定，病人术后即可早期下床活动，缩短了住院时间，降低住院费用。根据术者的经验，一期完成前后路手术，总时间在 4h 左右，一般不需要术中、术后输血，大部分患者均可耐受。本研究通过量化的颈髓角和最小椎管矢状径，直观地衡量手术减压的效果，术前术后的比较有显著性差异。临床疗效方面，术后JOA 评分明显增加，所有病例均获得骨性融合，未出现内固定相关并发症。本术式可以达到矫正脱位、解除神经压迫、重建寰枢椎稳定性的治疗目的，且安全性较高，技术要求相对简单。
3.3 手术注意事项、技巧和体会：①翻身：前路松解后进一步增加了寰枢椎的不
稳定，在翻身行后路手术时，需术者持续牵引头颈部至尊邪皇 ，与躯干保持中立位，在 4~5人辅助下轴线翻身成俯卧位后再行手术；②置钉：良好的钉道准备是能否复位和牢靠固定的基础，因寰椎椎弓根较小，如何一次性成功预置好钉道对手术成功非常重要。在寰枢椎脱位时，寰枢椎椎弓根的相对位置发生改变，部分患者寰椎后弓高度小于 4mm，均给置钉带来困难。我们采用马向阳的置钉法[11] 选择进钉点，寰椎置钉方向指向前结节，内倾角一般为 10°，枢椎置钉时先探查枢椎椎弓根的内壁和上壁，强调在 C 型臂 X 线机监测下随时调整置钉方向伊天照。在开路椎攻入时，要把握好手感，如遇抵抗感或突破感需立即停止继续攻入，分析原因，及时调整进钉点或进钉方向。本组 21 例共植入 84 枚螺钉，术后行 X 线、CT 三维重建检查，螺钉位置均良好夜叉御魂。针对不同的患者还需采用个体化置钉的原则[12] ，术前进行详细的影像学测量可以帮助选择进钉点、方向和螺钉长度，当寰椎后弓发育较小时，可考虑选择 3.0mm 螺钉或者寰椎侧块螺钉固定。③复位：经口咽彻底松解是复位的前提，松解完成的标准是 C 型臂 X 线机透视见寰枢椎能获得大部分复位。后路手术时，如果不能解剖复位，可将钛棒预弯曲度加大女人不坏gl ，利用提拉的力量帮助寰椎复位或者通过升高马蹄形头架，使头颈部向后伸，进一步复位寰椎后，锁紧钛棒固定，此时一般能够获得寰枢椎解剖复位。④植骨：寰椎后弓表面及枢椎椎板的植骨床面积很小，我们采用自体髂骨修剪成颗粒状植骨，植骨量约 20g，可获得较好骨性融合。术者早期曾单纯采用异种骨植骨融合寰枢椎，出现 2 例排异反应，伤口不愈合，经手术取出异种骨，置管冲洗后伤口愈合。因此不建议在本术式中单纯采用异种骨植骨。⑤备用术式：上颈椎先天发育异常并非少见，可能影响手术置钉和复位异域求生日记。术前需准备好枕颈融合内固定器械，一旦术中发现寰椎置钉困难或者复位不理想，可改用枕颈融合术。
参考文献
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修复重建外科杂志,2004,18（5）：392-395.
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注：篇幅所限，参考文献英文部分已省略，如需完整版，请与作者联系。
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