【聚焦】深静脉血栓形成的诊断指南（第三版）（2017年）-金检验
定义
深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT和PE统称为深静脉血栓栓塞症（VTE）,是同种疾病不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（PTS），它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡镇坪吧。
一.病因和危险因素
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态汪晓菲。危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2）。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
二.临床表现
根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15~30d；发病30d以后进入慢性期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1~2周后俊美夫妇，患肢可出现浅静脉显露或扩展。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。
Homans征：患肢伸直，足被动背屈时升钟湖，姜次郎引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。
Neuhof征：压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。
严重的下肢DVT，患者可出现青股，是下肢DVT中严重的情况，秦玉海由于髂骨静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。
静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。
慢性期可发展为PTS，一般是指下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%~55%的患者发展为PTS，其中5%~10%的患者为严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2）。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
三.诊断
患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和或大腿内有压痛时玛拉沁信息网，提示下肢DVT的可能性；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。
对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。
（一）辅助检查
1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。下肢DVT时，血液中D-二聚体的浓度升高，但临床的其他一些情况如手术后、孕妇、危重及恶性肿瘤时，D-二聚体也会升高，因此，D-二聚体检查的敏感性较高、特异性查。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下的DVT诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。
思考：其它相对特异性更高的检查如抗凝血酶-III窃欲无罪，蛋白C，蛋白S等原发性及继发性高危因素是否建议列入辅助诊断中？
2.彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高（＞90%），对周围型小腿静脉丛血栓和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低寂寂闻猿愁 。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度（表3）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，而对于高、中度可能的患者，建议做血管造影等影像学检查。
3.CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高天尊重生，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。
4.核磁静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。尤其适用于孕妇王心雅 ，而且无需使用造影剂张墨丰，但有固定金属植入物及心脏起搏器植入者，不可实施此项检查。
5.静脉造影：准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。缺点是有创王莽新政 ，造影剂过敏，肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等。目前，临床上已逐步用超声检查来部分代替静脉造影那丝也有春天。
（二）临床可能性评估
DVT的临床可能性评估：见下肢DVT诊断的临床特征评分（表3）
临床可能性：低度≤0；中度1~2分；高度≥3.若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。
注：以上内容来源中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）