吴幼坚【临床实践】职业性哮喘-kk绿色团队
吴幼坚
一名22岁的男子怀疑自己患有枯草热。几个月后，全科医生把他诊断为哮喘，后来发现他的症状与他在面包店的工作有关，于是把他转诊给一位职业性肺病专科医师，接着他被诊断为职业性哮喘。
什么是职业性哮喘？
职业性哮喘是由工作场所吸入特异性的过敏原引起的免疫反应所致。它不同于哮喘，后者是由工作中的非特异性因素诱发，例如灰尘或烟雾暴露、冷空气、体力劳动，甚至倒班。
建议所有疑似职业性哮喘的患者转诊给职业性肺病专科医师。专科医师将根据过敏原暴露史、免疫学检查和峰值流速测定进行诊断，在条件允许时还可以做特异性气道激发试验明确诊断。
职业性哮喘有多普遍？
成人初发或反复发作的哮喘中，与工作相关的患者约占七分之一，但是"职业性哮喘"在其中的比例尚不明确。
已知的致病抗原大约有400种，其中引起职业性哮喘的最常见抗原不超过12种。这些抗原包括能够诱导特异性IgE应答的蛋白质（"大分子物质"抗原）和某些反应性的化学物质（"小分子物质"抗原），其发病机制通常不清楚（表1）。
表1 职业性哮喘常见病因
职业
致敏原
分子量
面包师
小麦粉、α 淀粉酶
高
（实验室）动物饲养员
动物蛋白
高
洗衣粉制造工人
生物酶
高
鱼、海鲜加工工人
鱼蛋白
高
美发师
过硫酸盐(漂白混合物)
低
油漆工
二异氰酸盐
低
泡沫塑料生产工人
二异氰酸盐
低
电焊工
松香烟雾
低
木匠
硬木（热带）粉尘
低
为什么会漏诊？
全科医生可能不会常规地评价哮喘或鼻炎患者的职业史。英国一项近100例职业性哮喘系列研究显示，从初级诊疗机构转诊至专科机构就诊的平均时间间隔为4年。从初级诊疗机构的电子记录中发现，400例初发哮喘的成人患者，其中14%记载了职业史，2%在最近的哮喘评估中记录了工作对疾病的影响。由于过敏原首次暴露后，通常存在无症状的"潜伏期"，全科医生和患者可能没有把哮喘发作与工作联系起来（参见"如何诊断职业性哮喘？"），而且，他们可能没有意识到二者有关联。此外，患者可能由于害怕失业，不愿意将自己的症状和工作联系起来。
你需要知道
职业性哮喘不同于已有的或工作加重性哮喘。
非专科医生不考虑职业因素可能造成漏诊。
需要转诊至专科医生进行诊断和管理。
为什么要重视职业性哮喘？
得到早期诊断的职业性哮喘患者预后更好。职业性哮喘具有明确定义的刺激物，识别并脱离暴露有助于改善症状或达到临床缓解。职业性哮喘是哮喘中独特的类型，患者没有非特异性气道高反应的证据。延迟诊断有可能导致哮喘常规治疗无效，严重者可以造成固定性的气流阻塞和症状持续存在。
如何诊断职业性哮喘？
临床
鼻炎通常见于蛋白质类诱发的职业性哮喘，并且通常比胸部症状出现时间早。患者可能会说："刚工作时，我得了一次感冒"或者"我好像得了枯草热"。潜伏期是一个非常重要的临床特征：职业性鼻炎和职业性哮喘通常在首次暴露（或暴露改变）后6~18个月发病，哮喘的起始症状通常比较轻微。
所有出现新发症状，包括鼻炎、喘息或气流阻塞的成年患者，都应该应用标准化的筛查问题（框图1）评估职业因素。一篇系统性综述发现，转诊到专科诊所就诊的哮喘患者认为"脱离工作几天后症状会好转"者，诊断职业性哮喘的敏感度为58%~100%。高危职业的患者疑似职业性哮喘的患病指数较高（表1）。然而，它在社区中作为一种阳性或阴性预测问题的价值尚不清楚。
框图1 提问患者哪些问题
成人发作或儿童复发哮喘的患者，询问：
?下班后症状是否好转？
?休假时症状是否好转？
如果患者存在框图1中的任意一种情况时，应该推荐患者转诊至专科职业性肺病机构，评估是否患有职业性哮喘。在英国，9个专科中心约有15名职业性肺病专科医生。
检查
评估患者是否罹患职业性哮喘，可在工作和休息时分别连续测定呼气峰值流速，监测时间不少于3周，每天至少测量4次（最好每小时2~3次），呼气峰值流速的敏感度和特异度分别约为80%和90%（图1）。这项检查可以在初级医疗机构中进行，但最好由专科医生进行评估。工作加重性哮喘患者具有一种不同的特征，工作日和休息日哮喘症状均控制不佳。
▲图1 呼气峰值流速日记符合职业性哮喘。休息日的最小变异（白色阴影）与工作日变异（蓝色阴影）相差20%~30%
大多数转诊的职业性哮喘患者可以针对工作场所中的过敏原，进行特异性IgE测定或皮肤点刺试验，虽然测定的准确性（和可行性）因过敏原而异，但其结果结合患者的临床特征和峰值流速监测结果，可以做出综合判断，肯定或否定职业性哮喘的诊断。诊断困难的病例可以进行特异性支气管激发试验，这是诊断职业性哮喘的金标准，但是并未广泛采用。
学以致用
你会询问哮喘或鼻炎患者关于他们的症状与工作之间的关系吗？
患者如何参与本文创作？
我们的一位患者（女性面包师哮喘患者）对这篇文章进行了积极地评价。她强调，她花了好几年才明确诊断。在这个过程中，她不得不退休，因经济窘迫又找了另一份工作。她遗留持续性的哮喘症状。
如何管理职业性哮喘？
避免致病原继续暴露是职业性哮喘管理的基石。如何实现取决于工作场所的环境，如果有职业健康服务人员，需要与他们取得联系。如果可能的话，暴露控制首先要替换过敏原，或者把患者调换到非暴露区工作。其他措施包括佩戴呼吸防护用具。执行上述措施后仍残留哮喘症状的患者，应根据标准的指南使用吸入剂治疗。
诊断职业性哮喘后，约25%的患者继续从事目前的工作，但是有三分之一的患者失业，失业时间最高达6年。在英国，职业性哮喘患者有资格要求领取工伤残疾津贴。在同一工作场所发现1名患者通常预示着还有其他员工可能患有职业性哮喘。
本文转自英国医学杂志中文版
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